体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。Р1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。Р2.我理解此治疗可能发生的风险:Р过敏反应;严重时可引起休克;Р发热反应;Р感染肝炎(乙肝、丙肝等);Р感染艾滋病、梅毒;Р感染疟疾;Р巨细胞病毒或EB病毒感染;Р其他输血不良反应及潜在血源感染;Р除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如Р_________________________________________________________________________Р3.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。Р特殊风险或主要高危因素Р我理解根据我个人的病情,我可能出现以下并发症或风险:Р Р Р Р一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。Р患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:Р□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应,医护人员已经向我们详细告知,我们理解,受医学科学技术条件局限,在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。Р□我(“同意”或“不同意”)实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况,Р (“同意”或“不同意”)接受贵院的必要处置。Р患者签名Р 日期年月日Р如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:Р患者授权亲属签名Р与患者关系Р日期年月日Р医护人员陈述:Р我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应,并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。Р医生签名Р日期年月日
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