已向患者解释过此知情同意书的全部条款,我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字: _______ 签字时间: ____ 年___ 月___ 日___ 时___ 分签字地点: 医办患者及委托代理人意见我及委托代理人确认: 医师向我解释过我的病情及所接受的治疗,并已就第1到 16项_ 请填第()到() 项) 医疗风险向我进行了详细说明。我了解治疗可能出现的风险、效果及预后等情况,并知道治疗是创伤性诊疗手段,由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响,可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况; 医师向我解释过其他治疗方式及其风险,我知道我有权拒绝或放弃此治疗,也知道由此带来的不良后果及风险,我已就我的病情、该治疗及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询,并得到了满意的答复。我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明( 请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明”字样)我_______ (填同意)接受该治疗方案并愿意承担治疗风险。并授权医师:在发生紧急情况下,为保障本人的生命安全,医师有权按照医学常规予以紧急处置,更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。患者签字: __________________ 委托代理人签字: 签字时间: ___ _年____ 月____ 日___ 时____ 分签字地点: 医办我________ (填不同意)接受该治疗方案,并且愿意承担因拒绝施行治疗而发生的一切后果。患者签字: __________________ 委托代理人签字: 签字时间: __ __年____ 月____ 日___ 时____ 分签字地点: 备注如果患者或委托代理人拒绝签字,请医生在此栏中说明。注: 1 、以治疗为目的,需先履行检查的,可在此告知书中一并填写。 2 、建议此知情同意书采用一式两份,患者方留存一份。
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