件类型□身份证□其他(请注明)证件有效期国籍□中国□其他(请注明)业务类型□首次刷卡□补卡□换卡(□卡面信息变更□期满□损坏□其他)﹡医保参保地□省本级□资阳市区(县)□无发卡地□省本级□资阳市(州)常住地所在地址常住地邮政编码﹡手机号码固定电话申领人身份证复印件照片面粘贴处或户口本复印件粘贴处不得超出框体备注:未满18周岁未办理二代身份证的未成年人请将户口本复印件粘贴此处,同时提供监护人二代身份证正反面张贴下方,监护人户口本复印页贴于背面申领人身份证复印件国徽面粘贴处不得超出核框体监护人(代理人)身份证复印件照片面粘贴处不得超出框体监护人(代理人)身份证复印件国徽面粘贴处不得超出核框体﹡申领(监护人、代理)人签名(手印)及日期代理人(监护人)证件类型□身份证□其他(请注明)代理人(监护人)证件号码﹡开户银行社会保障卡申领须知(咨询服务热线电话:12333)1.本表是发放社会保障卡的唯一依据,请申领人用黑色签字笔认真填写。2.本表带﹡的指示项为必填项,无手机号码则必须写固定电话指标项。3.请认真核对打印的个人资料,若在“申领人更正补充栏”中无更正的内容,须在该栏中填写“无”。4.框内有本人照片者可不提供照片。无照片、照片与现面貌差异较大以及照片非本人者,须在虚框内粘贴近期一寸白底彩色证件照片。5.代理人须提供本人证件号码及联系方式,并须将本人有效证件(二代身份证、港澳台通行证、护照身)复印件粘贴于本表背面。6.申领人对填表资料核查无误后,由本人或代理签名(手印)确认并写上填表日期。7.本人已阅读并同意《社会保障卡申领须知》,承诺所提供及填写的资料真实、有效、无误,并遵守银行卡及银行账户的相关规定,同意将此表信息提供给开户银行用于开户,并承担提供的个人资料错误或缺失而造成的一切损失和后果。监护人(代理人)户口本复印件粘贴处不得超出框体备注:请在证件空白处注明与申领人之间的关系
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