江西省社会保障卡补(换)申请登记表Р请将您的登记信息,在对应的选项“□”内打“√”申请日期: 年月日Р一、申办业务类型Р补卡Р□Р补卡原因Р□原卡遗失□其他: Р换卡Р□Р换卡原因Р□原卡损坏□姓名或身份证号码变更Р□其他参保信息变更□有效期满□其他Р二、持卡人信息Р姓名Р性别Р联系电话Р证件类型Р□身份证□港澳台身份证□护照□外国人永久居住证Р民族Р证件号码Р证件有效期Р现常住地址Р邮政编码Р开户行Р□农信社□中国银行□农业银行□工商银行□建设银行□交通银行□中信银行Р三、代理人信息Р姓名Р性别Р联系电话Р证件类型Р□身份证□港澳台身份证□护照□外国人永久居住证Р民族Р证件号码Р证件有效期Р Р代理对象类别Р与被代理人的关系Р□未成年人Р□父母□祖父母、外祖父母□成年的兄、姐Р□未成年人父母所在单位或未成年人居住地的居委会、村委会指派的工作人员Р□精神病人Р□配偶□父母、成年子女或其他近亲属Р□所在单位或居住地的居委会、村委会指派的工作人员Р□行动不便Р□其他Р四、领卡方式确认:不选择的,默认为自行领卡,领卡地为补(换)卡申请地Р领卡方式Р□自行领卡□邮寄领卡(邮费到付)Р邮寄地址Р Р邮政编码Р五、补(换)卡申请确认:以上信息一经签字确认,就无法修改,产生的后果由申请人承担Р本人申请确认并按手印Р代办申请确认并按手印Р六、以下由受理补(换)社会保障卡服务窗口工作人员填写Р经办人签字或盖章Р受理单位盖章
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