太原社会保障psam卡申请表

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文档介绍

太原市社会保障PSAM卡申请表单位名称单位地址管理部门组织机构代码机构系统编号PSAM卡管理员联系电话PSAM卡种类□全密钥卡□窗口服务卡□业务应用卡PSAM申请数量PSAM卡应用统计?PSAM卡编号读写终端序列号安装应用位置(如数量多,可另附PSAM卡申领清单)申请单位盖章:负责人:日期:市医疗保险管理服务中心意见:审核人:日期:市人力资源和社会保障信息中心意见:审核人:日期:读卡器供应方:审核人:日期:注:此表一式四份,分别由申请单位、市医疗保险中心、市人社局信息中心、读卡器提供方留存。

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