吉林省社会保障卡申领登记确认表(居民、其它人员)单位编号:单位名称:登记日期:年月日申领人资料信息栏修改栏照片框*姓名*性别□男□女*身份证号码*证件有效期*出生日期年月日*民族*联系电话本人近期1寸、免冠、白底彩色证件照(符合居民二代身份证标准的照片)户籍性质□农业□非农业*邮政编码*通信地址代办人资料姓名身份证号码性别联系电话*卡联名银行工商银行□农业银行□中国银行□建设银行□交通银行□邮储银行□吉林银行□农村信用联社□申领人身份证复印件国徽面粘贴处(必须粘贴)申领人身份证复印件照片面粘贴处(必须粘贴)签字确认栏请认真填写核对个人信息并签字同意。申领人(或代办人)签名:办理日期:年月日经办负责人签名(或盖章):办理日期:年月日
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