武汉社会保障psam卡申请表

业务管理查询Р(不用于结算)Р自助服务终端Р用于药店结算Р卡服务网点Р其它Р合计数量РPSAM卡使用登记РPSAM卡编号Р安装使用位置Р责任人Р(如数量多,则另按附件2附PSAM卡使用登记表)Р申请单位意见:Р单位(盖章) 日期:Р管理单位审核意见:Р单位(盖章) 日期:Р注:1.PSAM 卡编号栏由管理单位填写。Р2. 医疗服务机构需同时填写医疗服务机构编号Р3.本表一式两份,使用单位和管理单位各留存一份。Р武汉市社会保障PSAM卡使用登记表Р单位名称Р医疗服务机构编号РPSAM卡使用РPSAM卡编号Р安装使用位置Р责任人Р注:1.PSAM 卡编号栏由管理单位填写。Р武汉市社会保障PSAM卡变更表Р 编号: Р使用单位名称Р所属地区Р管理机构名称Р联系电话Р使用单位地址Р管理责任人РPSAM卡应用变更РPSAM卡编号Р原安装位置Р变更后的安装应用位置Р(如数量多,可另附PSAM卡应用变更清单)Р使用单位意见:Р(盖章)Р年月日Р市(州)管理机构意见:Р(盖章)Р年月日Р注:1.“编号”、“PSAM卡编号”栏由当地社会保障卡管理机构填写。Р2.本表一式两份,使用单位、县(市、区)和市(州)社会保障卡管理机构各留存一份。Р武汉市社会保障PSAM卡注销表Р编号: Р使用单位名称Р所属地区Р管理机构名称Р联系电话Р使用单位地址Р管理责任人РPSAM卡注销РPSAM卡编号(权限)Р安装应用位置Р注销理由Р□丢失Р□损坏Р□业务网点取消Р□丢失Р□损坏Р□业务网点取消Р□丢失Р□损坏Р□业务网点取消Р□丢失Р□损坏Р□业务网点取消Р(如数量多,可另附PSAM卡应用统计清单)Р使用单位意见:Р(盖章)Р年月日Р市(州)管理机构意见:Р(盖章)Р年月日Р注: 1.“编号”、“PSAM卡”编号栏由武汉市社会保障卡管理中心填写。Р 2.本表一式两份,使用单位、市社会保障卡管理机构各留存一份。