如皋市基本医疗保险长期居住外地就医变更表Р Р 1、长居外地编号:Р 2、签约社区编号:Р姓名Р Р性别Р Р年龄Р Р身份证号Р Р参保单位Р Р社保卡号Р Р居外原因Р Р邮政编码Р Р居外详细Р地址Р Р联系电话Р Р居Р外Р定Р点Р医Р疗Р机Р构Р等级Р电话Р地址Р等级Р电话Р地址Р等级Р电话Р地址Р等级Р电话Р地址Р等级Р电话Р地址Р等级Р电话Р地址Р居Р住Р地Р医Р保Р经Р办Р机Р构Р意Р见Р Р 所选医疗机构均为我市医保定点单位。Р Р (盖章)Р联系电话:__________Р年月日Р本Р地Р医Р保Р中Р心Р意Р见Р Р1.按如皋市医疗保险政策有关规定核报。Р 2.其他:Р Р (盖章)Р经办人:____________Р Р年月日Р填表人Р Р联系电话Р Р填表日期Р Р注:1.居外定点医疗机构(6家)中可选择1家定点社区卫生服务中心进行签约。Р2.办理居外就医变更时,须将选择的所有定点单位相关信息在表格上填写齐全。办理变更后,原申请自动作废。Р3.本表一式二份,医保中心一份,本人一份。
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