格式要规范Р病历资料完整,记录内容应客观准确不相互矛盾,合理复制病历内容。?非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字;下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。?病历修正应该用双划线划去,在其旁修正与补充,有修正人签名和时间,不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。?打印病历字迹清晰,手工书写的内容应字迹清楚,病历排序正确,页码标示准确,相关人员亲笔签字、可辨。?已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。Р病历书写的基本要求Р下级医师使用上级医师工号?案例1:?一患者在院治疗期间多次抢救、告病危,后治疗效果不佳,患者家属对治疗过程提出质疑投诉至医务科。?患方:病历是你们医生写的,不客观,不能作为依据。A医生根本不在医院,病危谈话、抢救医嘱均竟都是A医生,并有A医生手工签字。要求与A医生当面对质。Р与病历相关的典型案例?(记录不实)Р右肘Р左肘脂肪瘤Р右肘脂肪瘤Р家属投诉:病理报告中送检部位与临床诊断不符。Р正确病理:左肘脂肪瘤Р案例2Р与病历相关的典型案例?(字迹潦草、记录错误)Р案例3:?患者男,64岁,冠状动脉搭桥术,术后5小时左右开始出现血压逐步下降,心率增快,经抢救治疗无效。?病历中的问题:家属提供的手术记录与医方提供的手术记录不一致。?医学会:家属坚持医院修改病历不同意医学会鉴定?法院认为:医方对患方已复印的手术记录进行修改导致整本病历不被认可。医院败诉。Р与病历相关的典型案例?(擅自修改病历)Р左膝关节交叉韧带重建手术记录:10点半位置建立隧道。(应为1点半,病人提出)Р不能随意拷贝病历模板,特别是左右侧,容易出错,类似案例多有发生Р市医学会医疗损害鉴定:医方在对患者的诊疗中,门诊病历及手术记录欠规范、准确,存在不足,与患者目前存在的左膝疼痛、活动功能障碍无因果关系。Р与病历相关的典型案例?(病历拷贝)Р案例4:
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