201待遇类10年西安高新技术产业开发区职工医保住院待遇申请表基本情况参保人姓名身份证号性别联系电话工作单位就诊时间就诊医院科别主要诊断特殊情况□非定点医疗机构□异地□延期□其他特殊情况情况简述:委托办理非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效(不委托他人办理者请划“/”):本人委托先生/女士(身份证件号码)前往贵中心申请办理医疗保险住院待遇申请的有关事宜,代办人联系电话为。委托人签名年月日代办人签名年月日本人已知晓待遇申请的相关规定及要求,对所提供的信息确认无误,承诺待遇申请事项的真实性并承担虚假承诺的法律责任,授予高新社保中心调查申请有关事项的权利。本人在住院前未履行办理相关手续,由此产生的非基本医疗保险的相关责任由本人承担。申请人签名年月日提供资料常规申请资料根据情况需要核验并提供以下资料□申请人身份证(原件及2份复印件)□住院病历首页及出院记录(原件及复印件)□诊断证明(原件)□住院费用汇总清单(原件)□报销票据(原件)□未挂账情况说明(原件)□转账声明(转账支付应备)□申请人存折或银行卡(转账支付应备)□代办人身份证(委托办理应备)□异地定点医疗机构证明(异地申请应备)□异地医疗机构等级证明(异地申请应备)□其他材料(其他特殊情况应备)社保中心签收人年月日审核人年月日复核人年月日说明:1、申请医疗保险住院待遇需填写此表,一式一份;2、参保人须亲笔签名,按表中提示准备申请资料,遇特殊情况须提供补充资料,相关材料应加盖出具单位印章;3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。高新社表(自)XXX/DY0701西安高新区社会保险基金管理中心2016.04
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