广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目证明书姓名性别出生日期参保人联系电话医疗保险卡号或身份证号人员类别在项目中打“√”:□退休人员□在职人员□老年居民□非从业居民□其他□未成年人及在校学生医疗机构名称所在科室科室联系电话病情摘要及诊断患者病史(或手术史):疾病诊断:医师签名:年月日门特项目名称诊疗方案及项目构成用药方案:治疗方案:检查项目:医师签名:医务科(盖章)主任(副主任)医师签名:年月日注:项目构成必须符合医疗保险有关规定,医疗机构不得将规定范围以外的检查、治疗、用药等项目列入预算。有效期限年月日至年月日备注本人同意选定该医院作为本人年度门特就诊医院。说明:请携带病历、医疗保险卡、身份证备查。
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