汕头市基本医疗保险门诊特定病种鉴定疾病证明书姓名性别年龄身份证号码参保单位人员类别特征□城镇职工□城乡居民社保经办机构(鉴定医院)留存鉴定医院联系人详细地址联系电话家庭电话申请鉴定病种手机号码既往病史诊断依据诊断结论鉴定病种1、2、3、鉴定医院意见鉴定医师(副主任医师以上职称)签名/工号:年月日科室主任审核签名/工号:年月日鉴定医院医保办(或医务科)审核盖章:同意按申报。经办人:年月日备注:1、备案程序:参保人申请门诊特定病种的,须于每月25日前,持指定鉴定医院副主任以上医师出具、科室主任审核的《汕头市基本医疗保险门诊特定病种鉴定证明书》和参保人社会保障卡或居民身份证到鉴定医院的医保办(或医务科)办理备案手续。已办理常住异地的参保人也可于每月25日前持本人选定的二级以上(含二级)医疗机构病种认定相关资料到所属社保经办机构办理备案。从办理备案手续的次月1日起,参保人享受相应的门诊特定病种待遇。2、备案期限:参保人享受门诊特定病种待遇的有效期不超过36个月(结核病活动期不超过12个月,耐多药肺结核不超过24个月),期满后仍需享受门诊特定病种待遇的,应按规定重新办理备案手续。3、本表由社保经办机构(鉴定医院)留存。
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