表一:《汕头市医保门诊特定病种鉴定疾病证明书》Р姓名Р Р性别Р Р年龄Р Р身份证号码Р第一联:鉴定医院留存第二联:社保局(或人社所)留存Р参保单位Р Р人员类别Р□城镇职工□城乡居民Р Р Р Р Р诊疗卡号Р Р鉴定医院Р Р详细地址Р Р联系电话Р家庭电话Р Р申请鉴定Р病种Р Р手机号码Р Р既往病史Р诊断依据Р诊断结论Р Р鉴定病种Р 1、Р 2、Р 3、Р鉴定医院意见Р 鉴定医师(副主任医师以上职称)签字/工号:Р 年月日Р 鉴定医院医保办(或医务科)盖章:Р 年月日Р备注:Р1、备案程序:参保人申请门诊特定病种的,须于每月25日前,持指定鉴定医院副主任以上医师出Р具、医院医保办(或医务科)审核盖章的《汕头市基本医疗保险门诊特定病种鉴定证明书》和参保Р人第二代身份证复印件(或社会保障卡、户口簿复印件),到所属社保局(或人社所)办理备案手续;Р从办理备案手续的次月1日起,参保人享受相应的门诊特定病种待遇。Р2、备案期限:参保人享受门诊特定病种待遇的有效期最长不超过36个月,期满后仍需享受门诊特Р定病种待遇的,应按规定重新办理备案手续。Р3、本表一式两份,鉴定医院、社保局(或人社所)各留存一份。
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