申请门诊特殊病种须知所需材料:①、《门诊特殊疾病认定表》一式2份②、入院记录③、出院小结或出院记录④、疾病证明⑤、【恶性肿瘤病种】:病理报告⑥、其他材料备注:所有材料均须加盖医院印章,材料规格小于A4纸2分之一的,均贴到A4纸上。邮寄地址:海南省海口市嘉华路嘉华大厦二楼医疗保险处特门组(24号窗口),邮编:570203,电话:65331180,65370660。海南省基本医疗保险省本级门诊特殊病种认定表申报时间:年月日姓名性别年龄人员类别贴照片处身份证号码个人编码家庭住址省市区街道社区工作单位联系电话住院治疗医院科别住院号申报疾病1.2.出院日期申请门诊治疗医院病情摘要:病人(或亲属)签名医师签名:年月日医院医保办审核意见:(签章)年月日专家组审核意见:签名:年月日社保经办机构医保部门意见:(盖章)经办人签名:负责人签名:年月日填写说明:1、申请人提供疾病证明、出院记录、相关检查及化验结果等;恶性肿瘤患者还应提供放、化疗方案;2、恶性肿瘤、肾衰、器官移植等急需治疗病人,只需社保经办机构医保部门确认治疗方案即可;3、本表一式二份:社保经办机构、定点医疗机构各存一份。
全文预览
