医疗器械经营许可证补发申请表(样表)Р企业名称Р许可证编号Р发证日期Р组织机构Р代码Р有效期限Р法定代表人Р企业负责人Р经营方式Р□批发□零售□批零兼营Р经营模式Р□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务Р住所Р经营场所Р库房地址Р经营范围Р联系人Р姓名Р身份证号Р联系电话Р传真Р电子邮件Р补发Р遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明:Р本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。Р法定代表人(签字) (企业盖章)Р 年月日Р填表说明:本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。
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