医疗器械经营许可延续申请表

械经营许可延续申请表Р企业名称Р许可证编号Р发证日期Р组织机构Р代码Р有效期限Р法定代表人Р企业负责人Р经营方式Р□批发□零售□批零兼营Р经营模式Р□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务Р住所Р经营场所Р库房地址Р经营范围Р联系人Р姓名Р身份证号Р联系电话Р传真Р电子邮件Р延续Р经营条件是否有变化:Р本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。Р法定代表人(签字) (企业盖章)Р 年月日Р填表说明:本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。Р范例参照:医疗器械经营许可延续申请表-填写样本Р医疗器械经营许可延续申请表Р企业名称Р宁德市××医疗器械有限公司Р许可证编号Р闽宁食药监械经营许20XXXXXX号Р发证日期Р×年×月×日Р组织机构Р代码Р××××××Р有效期限Р×年×月×日Р法定代表人Р张三Р企业负责人Р李四Р经营方式Р□批发□零售□批零兼营Р经营模式Р□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务Р住所Р宁德市XX县(市、区)XX街道XX号(注:此处若工商执照上无住所内容应填“***”)Р经营场所Р宁德市XX县(市、区)XX街道XX号Р库房地址Р宁德市XX县(市、区)XX街道XX号Р经营范围Р三类:6815注射穿刺器械、6821医用电子仪器设备、6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备、6823医用超声仪器及设备……(根据原《医疗器械经营许可证》内容填写)Р联系人Р姓名Р身份证号Р联系电话Р传真Р电子邮件Р张三Р××××××Р136××Р123456Р123@Р延续Р经营条件是否有变化:Р无变化Р本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。Р法定代表人(签字) (企业盖章)Р 年月日Р填表说明:本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。