质量管理人数Р拟申请经营范围Р企业人员花名册Р序号Р姓名Р性别Р出生年月Р岗位Р学历Р专业Р职称Р备注Р企业应在医疗器械质量管理人员的“备注”栏中填写其身份证编号和接受培训情况。Р申请经营主要医疗器械产品的情况Р产品名称(规格、型号)Р供货商Р类别、类代号Р注册证号Р企业许可证(备案)号Р 注: “类别”按第二、三类顺序归类填写。Р经营场地和仓储条件Р经营场地条件(包括面积、办公用房或店面用房等):Р仓储条件(包括面积、环境控制等):Р技术培训、维修服务条件Р销售委托单位名称、销售委托协议中技术培训或售后服务规定:Р技术培训条件(培训人员数、培训内容等):Р售后服务条件(售后服务人员数、售后服务内容):Р申报材料真实性的自我保证声明Р新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局:Р我单位向贵局提交的《医疗器械经营企业许可证》申报材料如下:Р一、Р二、Р三、Р四、Р五、Р六、Р七、Р八、Р九、Р十、Р十一、Р十二、Р十三、Р十四、Р十五、Р本企业(本人)保证以上材料内容真实有效,并对申报材料实质内容的真实性负法律责任。Р法定代表人(签字):Р 年月日Р现场检查情况Р项目Р企业存在的主要问题及有关说明Р现场检查情况汇总Р标准条款数Р适用条款数Р不予通过条款数Р备注Р综合评定结果Р 年月日Р检查组人员签字Р成员所在单位Р姓名(签字)Р审查项目Р被检查企业意见Р 企业法定代表人(负责人)签字: Р 年月日(企业盖章)Р地、州、市局意见Р 局领导签字:Р 年月日(公章)Р《医疗器械经营企业许可证》行政审批表Р Р主办人员审查意见Р签字: Р年月日Р处领导审核意见Р签字: Р年月日Р局领导审批意见Р 签字: Р 年月日Р《医疗器械经营企业许可证》内容Р企业名称Р注册地址Р仓库地址1Р仓库地址2Р法定代表人Р企业负责人Р质量管理人Р经营范围Р许可期限Р自年月日至年月日Р许可证编号Р正本流水号Р备注
全文预览