事质量管理人员总数技术人员数主管检验师检验学专业人员其它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机(台)配备总量台购进记录用台入库验收用台销售记录用台出库复核用台储运冷库容积M3冷库验证冷链配送情况□是□否□保温箱配送(□自配□委托配送)□冷链车配送(□自配□委托配送)01604企业人员花名册序号岗位姓名性别学历专业职称身份证号码01604申请经营主要医疗器械产品的情况名称(规格、型号)注册证号供应商名称供应商生产或经营许可证号注:按“医疗器械产品注册证”、“医疗器械生产许可证”“医疗器械经营许可证”上标注的内容填写。01604经营场地和仓储条件经营场地条件(用房性质、设施设备、计算机系统及软件情况等):仓储条件(环境控制、设施设备等):技术培训售后服务维修服务条件与供货单位委托协议中有关培训、售后服务或安装、维修等的约定(产品名称、注册号、委托企业名称和委托事项等):本企业技术培训、售后服务条件:本企业维修条件(维修人员数、维修内容):持证期间情况接受食品药品监管部门日常检查情况(时间,检查内容,检查结果,整改情况);质量抽检情况(时间,抽检产品名称,抽检结果、原因分析):受到食品药品监管部门处罚情况(立案时间、违法原因、查处结果及执行情况):01604企业经营质量管理自查自纠情况和整改落实情况(对照《上海市医疗器械经营质量管理规范实施细则》开展本企业质量管理制度自查,发现问题纠正措施和落实整改的情况,不够可另附页)企业承诺本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人(签名):(企业盖章)年月日01604申请承诺书:根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定,我(单位)提交的(申请事项名称)的申请材料和反映的的情况是真实的,并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。申请人(单位)(签字或盖章):年月日
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