原件),注明日期,加盖企业公章;3.申报资料应当使用中文,根据外文资料翻译的申报资料,应当同时提供原文。申请人(签名):__________________受理人(签名)__________________日期:年月日日期:年月日医疗器械经营许可证补发申请表企业名称许可证编号发证日期营业执照注册号组织机构代码法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营方式□批发□零售□批零兼营经营模式□销售医疗器械□第三方物流住所经营场所库房地址经营范围联系人姓名身份证号联系手机传真电子邮件补发遗失、损毁原因及何年何月何日在何媒体刊登遗失声明:本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人(签字)(企业盖章)年月日填表说明:本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项。申请承诺书:根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定,我(单位)提交的(申请事项名称)的申请材料和反映的的情况是真实的,并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。申请人(单位)(签字或盖章):年月日授权委托书:现委托以下人员作为我方(单位名称)行政许可申请一事的代理人,代理我(单位)办理(许可事项):1、姓名:性别:身份证号码:工作单位:职务:电话:委托权限:□代为提出、变更、放弃行政许可申请;□接收询问,行使陈述申辩权利;□要求和参加听证;□提交和接收法律文书。代理期限:□自许可提出申请日起至年月日□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止2、姓名:性别:身份证号码:工作单位:职务:电话:委托权限:□代为提出、变更、放弃行政许可申请;□接收询问,行使陈述申辩权利;□要求和参加听证;□提交和接收法律文书。代理期限:□自许可提出申请日起至年月日□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止委托人:法定代表人:附:委托人及被委托人身份证复印件(正反面)年月日
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