全Р1/部分Р出院记录缺医师签名Р2Р辅助检查5分Р缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单Р乙级Р住院超过48小时缺血尿常规化验结果Р1Р有医嘱但缺辅助检查报告Р1/项Р病程已记录某项辅助检查结果,缺相应辅助检查报告单Р1Р缺病理报告单(出院时病理报告未回除外)Р2Р已输血病历中缺输血前相关检查结果Р1/项Р报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记Р1/处Р基本要求5分Р有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误Р乙级Р缺整页病历记录造成病历不完整Р乙级Р有明显涂改Р乙级Р在病历中模仿他人或代替他人签名Р乙级Р用非蓝黑墨水或碳素墨水笔书写Р1Р医师无签名或仅有书写者印刷体姓名而无签字者Р2/处Р排版格式、字体字号字型明显混乱无规律Р3Р字迹潦草难认或有三处以上错别字Р2Р修改处缺修改日期或修改人签名Р1/处Р正常修改明显影响病历整洁Р1Р重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版Р1/处Р签名潦草不能辨认Р1/处Р病历眉栏填写不完整(姓名、页、住院号等)Р0.2/项Р知情同意书及医嘱单10分Р缺有创检查(治疗)、化疗、输血同意书或缺患者(或亲属)签名或者签名与委托书不一致Р乙级Р缺手术同意书或缺患者(或亲属)签名Р乙级Р缺有创检查(治疗)、化疗、输血、手术同意书等缺项Р2/项Р有创检查(治疗)、化疗、输血、手术同意书等缺谈话医师签名Р2/次Р使用自费项目(包括自费药品、材料、检查、治疗等),贵重药(及检查)缺有患者签名的同意书Р2/项Р自动出院患者,缺患者(或亲属)意见及签名Р3Р放弃抢救缺患者(或亲属)意见及签名Р3Р知情同意书类书写内容有缺陷Р1/处Р缺病重(危)通知书或缺患者签名(或亲属)签名Р1Р实施了诊疗项目漏开医嘱Р2/次Р使用他人工作站下达医嘱Р3Р缺医嘱时间或医嘱书写不规范Р0.5/处Р医嘱单缺医师签名Р1/处Р医嘱中有非医嘱内容Р1/处
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