并进行评价。Р备注:Р一、存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病历:Р1、入院诊断、出院诊断、出院情况任一项未填写。Р2、住院医师书写的入院记录缺上级医师签名。Р3、首次病程记录中缺初步诊断及依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划之一者。Р4、入院48小时内无主治医师以上医师查房意见,72小时内无副主任医师以上医师查房意见。Р5、住院超过30天无科内会诊。Р6、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。Р7、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。Р8、病历中有摹仿他人签名。Р三、存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案:Р1、入院24小时未完成入院记录。Р2、缺初步诊断或主要疾病漏诊。Р3、入院8小时未完成首次病程记录。Р4、缺新患者入院前3天连续病程记录。Р5、未做到上级医师(副高以上)对病危患者查房≥1次/天;未做到病重患者病程记录≥1次/2天;未做到病情稳定患者病程记录≥1次/3天。Р6、未在抢救结束后6小时内完成抢救记录。Р7、未在规定时间内完成交(接)班记录。Р8、未在规定时间内完成转出(转入)记录。Р9、缺特殊检查(治疗)操作记录。Р10、缺死亡讨论记录。Р11、外科手术缺术前小结。Р12、三级、四级、特殊手术缺术前讨论。Р13、缺麻醉记录单。Р14、缺手术记录,或术后24小时未完成手术记录。Р15、缺术后3天连续病程记录。Р16、出院(死亡)记录未在24小时内完成。Р17、已做病检缺病理报告单(出院时病理报告未回除外)。Р18、病历内容缺损、缺页或丢失Р19、缺特殊检查(治疗)同意书或缺患者(或其授权人)签名。Р20、缺手术同意书或缺患者(或授权人)签名。Р21、缺输血治疗同意书或缺患者(或其授权人)签名。Р22、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书缺谈话医师签名。Р23、住院超过30天无阶段小结。Р24、缺病情告知或医患沟通记录。Р25、缺麻醉同意书或缺患者(或授权人)签名。
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