住院患者出院前病情评估表Р 科室: 姓名: 性别: 年龄: 住院号: Р出院时患者情况:患者病情好转,生命体征平稳Р意识状态:□清楚□嗜睡□昏睡□昏迷□其他Р自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他Р体格检查:脉搏: 次/分体温: ℃呼吸: 次/分血压: / mmHgР阳性体征:□无□有:Р特殊阴性体征:□无□有:Р重要的辅助检查:□无□有:Р出院诊断:□符合□不符合Р出院标准:□符合□不符合Р出院时疗效判断:□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其他Р出院后随访事宜充分和清楚的向患者或家属交代:□是□否原因:Р评估医师签名:Р Р主治医师签名:Р三级医师组长/科主任签名: Р Р 评估时间: 年月日
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