文书Р缺知情同意书(单项否决)Р手术、麻醉、输血、特殊检查(治疗)、有创诊疗操作等知情同意书记录规范,内容包括项目名称、可能出现的并发症、风险、替代医疗方案、患方意见并签名、医师签名。Р知情同意书缺替代方案的单项否决Р缺项或内容不全面、书写不规范(1)Р知情同意书上医、患方签名符合规定。Р医患方签名不符合规定(3)Р非患者(具民事行为能力)签名的应签署授权委托书Р无委托书或非授权委托人签署(5)Р五、10分Р1、医嘱单Р医嘱内容应准确、清楚、规范,每项应当只包含一个内容,禁止有非医嘱内容。Р一处不符合要求(0.5)Р医嘱无医师、护士签字的单项否决Р每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医师、护士签名。Р需取消医嘱时,用红色墨水标注“取消”字样并签名、签署时间。Р2、辅助检查Р报告单Р辅助检查报告单与医嘱内容相符,报告单完整无遗漏。粘贴规范。Р不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单(2)Р认可的其他医院的辅助检查结果,病历中应有报告单原件或复印件。Р缺少一张报告单(1)Р已输血病例应有输血前检查项目(血常规、肝功、血型、肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体)。Р未完成相关检查项目(0.5)Р手术病例手术前完成常规辅助检查项目(血尿粪常规、出凝血时间、病毒项目、肝功肾功、电图、胸片等)。Р每张辅助检查报告单项目齐全,内容规范、标记规范。Р报告单项目不全或不规范(0.5)Р3、体温单Р体温单完整,内容齐全,书写规范。Р体温单记录有缺陷(0.5)Р六、病案首页5分Р各项目填写完整、正确、规范。Р首页主要信息未填写(单项否决)Р诊断、手术操作、有创操作名称未填写或错误(2)Р其他项目未填写、错误、不规范(0.5)Р科室质控结果Р本份病历查出缺陷: 项,其中单项否决: 项,共计扣分: 分。本份病历最后得分: 分。Р病案等级(在□内划√): 甲级□乙级□丙级□Р科主任签名: 护士长签名: 年月日
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