佛山市基本医疗保险参保人员市外

佛山市基本医疗保险参保人员市外门特(门慢)就医申请表姓名年龄个人编号身份证号联系电话门特(门慢)病种市外医疗机构名称申请原因:□患有恶性肿瘤或器官移植的参保人在市外住院治疗后,出院医嘱建议返院门诊复诊或治疗该病种的□市内三级综合性医疗机构出具证明本院无法提供参保人门诊特定病种所必须的药品、检查或治疗项目申请人:年月日社保机构审核意见:□同意办理,有效期自年月日至年月日□不同意办理(盖章)审批人:年月日备注:1、办理申请时,请提供参保人社会保障卡或有效身份证明原件及复印件并根据情况提供以下资料:恶性肿瘤、器官移植术后的参保人,在市外医疗机构住院治疗后,该院出具的建议返院门诊复诊或治疗该病种的证明材料;市内三级综合性医院出具的无法提供参保人门特病种所必须的药品、检查或治疗项目的证明材料。2、参保人在办理门特(门慢)市外就医核准手续后,在选定医院发生的门特(门慢)才能纳入基本医疗保险核保范围。3、门诊医疗费用零星报销时限为发生之日起90日内,申请零星报销需要提供:(1)盖有医院印章的门诊收费收据或发票;(2)医疗费用收费明细清单;(3)参保人社保卡原件及复印件;(4)未领取或未激活社会保障卡的,须提供参保人本人有效身份证明及其本人的银行活期存折或借记卡的原件及复印件;(5)由他人代办的,需提供代办人身份证明原件及复印件;(6)其他相关资料。4、本表一式二份,社保机构、参保人各一份,有效期为一个社保年度,自核准之日起生效(核准生效时间未超过半年的,延续至下一社保年度止)。逾期失效后仍需去市外医疗机构进行门诊治疗的,须重新办理核准手续。