福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表Р姓名Р性别Р年龄Р单位Р就医医Р院名称Р医院Р级别Р入院日期Р病区Р床号Р住院号Р出院日期Р社会保障号或有效Р身份证号码Р电话Р(手机)Р1、Р2、Р入院Р诊断Р出院Р诊断Р身份证(或医疗保险异地就医卡)复印件粘贴处Р经核对,身份证件与住院患者一致。Р经治医生(或科主任)签名:Р20 年月日Р经治医院医保办(医务科)盖章Р(压左边证件复印件)Р签名:Р20 年月日Р参保地(或就医地)医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见:Р部门负责人: 经办人:Р20 年月日 20 年月日Р说明Р1、参保人员住院治疗时,应在住院之日起3个工作日内填写本表。Р2、在本省医保联网地区并持“全省统一就诊表”就诊的,出院后须持转外就医告知单上注明的有关材料及本表到泉州所属的医保经办机构开通泉州本地医保卡。Р3、非持有“全省统一就诊卡”就诊的,在报销时,本表随报销相关材料一并送所属地区医保经办机构。
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