海南省建筑施工特种作业操作资格证申报表姓名性别贴照片处身份证号码学历操作类别已有资格类别:现申报资格类别:现工作单位申告事项本人如实申告下列情况具有(√)不具有(×)高血压();器质性心脏病();精神病();癫病();震颤麻痹();癔病();影响肢体活动的神经系统疾病();吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未解除()。本人对申报内容真实性负责,如有虚假,愿承担相应责任。申请人(签名): 年月日单位意见同志申报情况属实,同意申报。负责人(签字):(单位公章)联系电话:年月日提供医疗机构出具的身高、视力、听力、上肢、下肢、躯干、颈部的体检材料培训时间及内容培训单位(盖章):时间:理论考试情况考核单位(盖章):时间:实际操作鉴定情况考评员(签名):鉴定单位(盖章):时间:时间:发证单位意见发证单位(盖章):时间:备注
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