海南省特种作业人员考试申请表姓名性别年龄贴一寸彩照处身份证号文化程度工作单位联系电话申报工种培训时间年月日至年月日,共计:学时身份证和学历证书身份证和学历证书可复印附后。培训记录(此栏由培训机构或用人单位填写有效)姓名:经过申请项目的专业培训,按规定学时学完国家有关部门规定的相应教学大纲培训内容。(公章)年月日个人健康承诺本人身体健康,无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责,如有隐瞒,相关责任全部由本人承担。承诺人签名:年月日诚信声明本人符合()特种作业人员资格考试条件,在表中填写的个人信息和提供的身份证及毕业证书复印件、个人健康承诺等内容是真实的,如有隐瞒,相关责任全部由本人承担。申请人签名:年月日考试点意见:负责人签名并盖公章:年月日备注此表格一式3份,培训机构、考试点和考核发证机关各一份存档。填表日期:年月日
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