.针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况,病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论。b.病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果(病情转归、不良反应、意外情况等)以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估。c.针对病历中记载的各种药物的使用情况,病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。d.重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况,以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。Р病历评价方式:可能由医院、临床科室病历质控相关医师和护士在评审员指导下进行自查和拟定病历等级,再由评审员与医院、临床科室病历质控相关医师和护士共同复合,认定病历评价等级,并逐份提出改进意见。Р(6)、加强医疗质量安全管理,持续改进医疗工作。科主任要加强对本科室医疗质量、核心制度及诊疗规范等落实情况的监督检查,对存在的问题有反馈、分析、改进措施和效果评价;要落实患者安全目标,对医疗缺陷及不良事件有记录、分析和积极应对措施;要做好本科室人员的培训及考核(“三基三严”、核心制度、诊疗规范、预案、质量与安全目标等,可根据情况每周或每月一次),持续改进本科室医疗工作,保证医疗安全。Р(7)有完善的医疗质量与安全管理等工作记录。今年新建立的“科室质量控制管理工作记录”符合“评审标准”中的4. 5. 7. 1和4. 1. 1. 3等条款,如能按要求做好质量管理工作,并将所做的工作记录下来,将使医疗管理提高到一个新的水平。与此同时,医生交接班记录、危重病人记录和术前讨论记录等(几大本),既是保证医疗质量的有力措施,又是落实核心制度的真实体现,故应认真做好记录。Р(8)、尽早组织本科室人员学习和掌握“评审标准实施细则”中要求医务人员应知应会的内容(具体内容近日下发),并不断地督促和考核,力争达标。Р 等级办Р2012.4.6
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