药品经营许可证核发申请表Р申请单位: (公章)Р填报日期: 年月日Р填表说明Р1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印,字迹清晰,涂改无效。Р2、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照工商行政管理部门核准的内容填写。Р3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。Р4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页,附页一律采用A4纸。Р企业基本情况Р企业名称Р Р注册地址Р统一社会信用代码Р经营方式Р邮政编码Р仓库地址Р 经营范围Р法定代表人Р毕业院校Р学历Р职称Р企业负责人Р毕业院校Р学历Р职称Р质量负责人Р从事药品经营管理工作年限Р学历Р职称Р质量管理部门负责人Р学历Р职称Р联系人Р电话Р传真Р人员情况Р职工Р总数Р从事质量管理\验收\养护人员总数Р药学技术人员数Р执业Р药师Р主任Р药师Р副主任药师Р主管药师Р药师Р药士Р其他Р仓库面积Р(㎡)Р总建筑面积Р常温库面积Р阴凉库面积Р验收养护室面积Р冷库容积(m³)Р营业场所及辅助办公用房(㎡)Р营业用房面积Р辅助用房面积Р办公用房面积Р备注Р仓储设施设备情况表Р仓库名称Р面积或容积Р对应设施设备名称Р施设设备规格Р数量Р备注Р注:1、面积或容积单位为㎡或m³;Р2、一组中央空调对应多个仓库的,需要进行说明。Р从事质量管理、验收、养护人员情况表Р姓名Р岗位Р毕业院校Р学历Р专业Р技术职称Р备注
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