放射诊疗许可证申请表-陕西卫生监督所

编Р组织机构代码Р联系人Р电话Р法定代表人Р身份证号码Р机构总人数Р放射工作人员数Р申请Р许可项目Р放射治疗□Р立体定向(γ刀、X刀)治疗□Р医用加速器治疗□Р质子等重粒子治疗□Р钴-60机治疗□Р后装治疗□Р深部X射线机治疗□Р敷贴治疗□Р其他放射治疗项目□Р核医学□РPET影像诊断□РSPECT影像诊断□Рγ相机影像诊断□Р骨密度测量□Р籽粒插植治疗□Р放射性药物治疗□Р其他核医学诊疗项目□Р介入放射学□РDSA介入放射诊疗□Р其他影像设备介入放射诊疗□РX射线影像诊断□РX射线CT影像诊断□РCR、DR影像诊断□Р牙科X射线影像诊断□Р乳腺X射线影像诊断□Р普通X射线机影像诊断□Р其它X射线影像诊断□Р射线装置Р装置Р名称Р型号Р生产Р厂家Р设备Р编号Р主要Р参数Р所在Р场所Р非密封型放Р射性同位素Р核素Р名称Р用途Р物理Р状态Р最大年操作量(Bq)Р最大日操作量(Bq)Р操作Р场所Р工作场所Р级别(个数)Р甲级( )Р乙级( )Р丙级( )Р密封型Р放射性Р同位素Р核素Р名称Р活度Р(Bq)Р活度测Р量日期Р生产Р厂家Р所在Р场所Р含密封Р源装置Р编号Р装置Р名称Р型号Р生产Р厂家Р放射源Р所在Р场所Р核素名称Р活度(Bq)Р活度测量日期Р注:填写不完的可另附表格。Р Р监督Р机构Р意见Р 经办人(签名): 审核机构(盖章)Р负责人(签名) 年月日Р卫生Р计生Р行政Р部门Р审批Р意见Р Р 经办人(签名): 卫生计生行政部门(盖章)Р负责人(签名) 年月日Р许可Р证编Р号有Р效期Р编号: (地区简称)卫放证字[ ]第号Р有效期: 年月日至年月日Р注:1.许可证编号格式为“地区简称+卫放证字[发(换)证年份]第***号”。在“地区简称”中,省级为“陕”,设区市为该市名称首字,县级为县(区)全名(双字)。Р 2.“第号”为三位数,不足的在有效数字前面补”0,如001”。