真实、可靠,如有不实之处,我单位愿负相关法律责任,并承担由此造成的一切后果。Р法定代表人/负责人(签章):Р年月日Р申请Р射线装置Р装置名称Р型号Р生产厂家Р设备编号Р主要参数Р所在场所Р资料完整性审查:Р经办人: 年月日Р现场卫生审查:Р核准许可项目:Р审核人: 年月日Р审批意见:Р 审批人: 年月日Р放射诊疗Р许可证编号Р长卫放证字[ ]第号Р盖章Р年月日Р有效期限年月日—年月日止Р备注Р需提交材料目录:Р1.申请书;Р2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》;Р3.法定代表人或负责人身份证明;Р4.委托办理的应提供法定代表人或负责人委托书及委托代理人身份证明;Р5.放射诊疗设备、放射防护用品与质量控制设备清单;Р6.属配置许可管理的设备,需提交大型医用设备配置许可证明文件;Р7.放射诊断设备影像质量控制检测报告材料;Р8.放射诊断防护检测报告材料;Р9.新、改、扩建项目,应提交该项目竣工验收合格证明文件(职业病危害放射防护预评价报告和控制效果评价报告);Р10.放射工作人员一览表及其任职资格证书、执业证书和放射工作人员证;Р11.放射工作人员健康体检、个人剂量检测、防护知识培训证明材料;Р12.放射诊疗工作场所布局示意图及说明;Р13.放射防护组织机构及放射防护管理人员名单;Р14.放射防护规章制度、放射事故报告制度及放射事件应急处理预案;Р15.属校验、换证、变更的,需提交《放射诊疗许可证》副本原件及复印件;Р16.产生放射性废气、废液、固体废物的,需提交放射性废气、废液、固体废物处理制度及措施。Р备注:1.所提供资料一律采用A4纸(图纸除外),不得涂改,不得使用传真件,外文资料应有中文译文,空格处划“/”。Р2.所提供资料中的文件、证书等,均提供原件和复印件,且复印件的每一页都应注明“此件与原件一致”,并加盖单位公章。Р3.要求保密的材料应提出保密意见。
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