放射诊疗许可证变更法人的申请表

定代表人或负责人”的提供材料 1-3 ,5; 变更“诊疗场所”、“许可项目”的提供材料 1-3 , 5-16 ; 变更“医疗机构地址”的须重新申请办理放射诊疗许可。医疗机构保证书本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法;如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。医疗机构(盖章) 法定代表人(签字) 年月日年月日放射诊疗许可变更申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真法人身份证号组织机构代码证号机构总人数放射工作人员数申请许可变更项目一、变更医疗机构名称: 二、变更法定代表人或负责人: 三、变更诊疗场所: 四、变更放射诊疗项目: 放射治疗□立体定向( X刀)治疗□立体定向( γ刀)治疗□医用加速器治疗□其他放射治疗项目□原医疗机构名称: 原法定代表人或负责人: 原诊疗场所: 钴-60 机治疗□后装治疗□敷贴治疗□核医学□ PET 影像诊断□ CT-PET 影像诊断□ SPECT 影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□ DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□ X 射线影像诊断□ X 射线 CT 影像诊断□ CR 影像诊断□ DR 影像诊断□其它 X 射线影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□普通 X 射线机影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□变更射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所变更非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所工作场所级别( 个数) 甲级□() 乙级□() 丙级□() 变更密封型放射性同位素核素名称活度(Bq) 活度测量日期生产厂家所在场所变更含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq) 活度测量日期医院射线装置台账序号射线装置名称规格型号生产厂家出厂编号主要参数所在场所