放射诊疗许可证校验申请表

治疗项目□Р钴-60机治疗□Р后装治疗□Р深部X射线机治疗□Р敷贴治疗□Р重离子治疗□Р核医学□РPET影像诊断□РCT-PET影像诊断□РSPECT影像诊断□Рγ相机影像诊断□Рγ骨密度测量□Р籽粒插植治疗□Р放射性药物治疗□Р其他核医学诊疗项目□Р介入放射学□РDSA介入放射诊疗□Р其他影像设备介入放射诊疗□РX射线影像诊断□РX射线CT影像诊断□РCR影像诊断□РDR影像诊断□Р其它X射线影像诊断□Р乳腺X射线影像诊断□Р普通X射线机影像诊断□Р牙科X射线影像诊断□Р提交资料Р1、《放射诊疗许可证》正、副本; □Р2、放射诊疗校验现场审核表; □Р3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》; □Р4、校验周期内放射诊疗工作总结; □Р5、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况; □Р6、验周期内放射工作人员的个人剂量监测、健康检查和教育培训情况; □Р7、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告; □Р8、射事件发生与处理情况。□Р Р射线装置Р装置名称Р型号Р生产厂家Р设备编号Р主要参数Р所在场所Р非密封型放射性同位素Р核素名称Р用途Р物理状态Р最大等效年操作量(Bq)Р最大等效日操作量(Bq)Р操作场所Р工作场所Р级别(个数)Р甲级Р□( )Р乙级Р□( )Р丙级Р□( )Р密封型放射性Р同位素Р核素名称Р活度(Bq)Р活度测量日期Р生产厂家Р所在场所Р含密封源装置Р编号Р装置名称Р型号Р生产厂家Р放射源Р所在场所Р核素名称Р活度(Bq)Р活度测量日期Р Р申请单位意见Р法定代表人(签字)  申请单位(公章)Р Р 年月日Р审核Р机构Р意见Р Р 经办人(签章) 审核机构(盖章)Р 年月日Р卫生Р计生Р行政Р部门Р审查Р意见Р Р 经办人(签章) 卫生计生行政部门(盖章)Р 年月日Р许可Р证校验日Р期及Р编号Р日期: 年月日Р Р 编号: 证字( )第号