放射诊疗许可证变更申请表

提供材料1-2,13;变更“地址”的须重新申请办理放射诊疗许可。Р五、医疗机构申明Р保证申明Р本申请表所填内容及所附资料均真实、合法;如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。Р 医疗机构(盖章) 法定代表人(签字)Р 年月日年月日Р变更放射诊疗项目、设备一览表Р变Р更Р诊Р疗Р项Р目Р□放射治疗Р□立体定向(X刀)治疗Р□立体定向(γ刀)治疗Р□医用加速器治疗Р□质子治疗Р□中子治疗Р□其他放射治疗项目Р□钴-60机治疗Р□后装治疗Р□深部X射线机治疗Р□敷贴治疗Р□重离子治疗Р□核医学Р□PET影像诊断Р□CT-PET影像诊断Р□SPECT影像诊断Р□其他核医学诊疗项目Р□γ相机影像诊断Р□γ骨密度测量Р□籽粒插植治疗Р□放射性药物治疗Р□介入放射学Р□DSA介入放射诊疗Р□其他影像设备介入放射诊疗Р□X射线影像诊断Р□X射线CT影像诊断Р□CR影像诊断Р□DR影像诊断Р□其它X射线影像诊断Р□乳腺X射线影像诊断Р□普通X射线机影像诊断Р□牙科X射线影像诊断Р射Р线装置Р装置名称Р型号Р生产厂家Р设备编号Р主要参数Р所在场所Р变更事项Р非密Р封型Р放射Р性同Р位素Р核素名称Р用途Р物理状态Р最大等效日操作量(Bq)Р最大等效年操作量(Bq)Р操作场所Р变更事项Р工作场所:级别(个数)Р甲级□( )Р乙级□( )Р丙级□( )Р密封型放射性Р核素名称Р活度(Bq)Р活度测量日期Р生产厂家Р所在场所Р变更事项Р同位素Р含密封源装置Р编号Р装置名称Р型号Р生产厂家Р放射源Р所在Р场所Р变更事项Р核素Р名称Р活度(Bq)Р活度测量日期Р审核Р机构Р意见Р Р 经办人(签章) 审核机构(盖章)Р 年月日Р卫生Р行政Р部门Р审查Р意见Р Р 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)Р 年月日Р许可证变更日期及编号Р变更日期: 年月日Р编号: 证字( )第号