海安县医疗保险长期居外就医申请表Р姓名Р性别Р年龄Р个人医保号Р驻外地详细地址Р联系电话Р异地邮政编码Р就医地行政区划Р驻外Р定点Р医院Р1、Р医院Р等级Р2、Р医院Р等级Р3、Р医院Р等级Р驻外Р原因Р居Р住Р地Р医Р保Р经Р办Р机Р构Р(签章) 年月日Р医Р保Р中Р心Р审Р核Р意Р见Р(签章) 年月日Р申请人签字Р联系电话Р填表日期Р注:1、凭本表方可按医疗保险有关规定报销上述医疗机构发生的医疗费用。Р2、约定医院:一般第一所为一级医院或街道卫生室、门诊部或单位医务室、职工医院等,第二所为二级定点医院,第三所为三级定点医院。Р3、报送此表时,附居住地证明材料。Р4、此表一式二份,医保中心、参保人员各一份。Р5、如经调查不属长期居外人员,将扣回有关费用,并承担有关责任。
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