吉安市转外就医申请表.doc-姓名

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文档介绍

姓名Р性别Р年龄Р医保卡号Р所在单位或街道Р身份证复印件粘贴处Р(加盖转入医院就诊的科室或医保科公章)Р身份证号码Р联系电话Р转入医院Р就诊医院电话Р经治医生手机Р转出医院意见Р转出理由:Р经管医生: 科主任:Р分管院长: 医院医保科室(盖章)Р 年月日Р医保经办机构审批意见:Р Р 盖章Р 年月日Р不符合转诊条件的需填写患者意见:Р本人不符合转诊条件自行要求转院,同意按现行吉安市外报账比例再下降10%核报。Р患者或委托人签名:Р 年月日Р吉安市转外就医申请表

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