工伤职工特殊诊疗项目(药品)申报审批表Р申报单位:Р姓名Р性别Р年龄Р伤残部位及程度Р科别Р病区Р床位Р住院号Р住院地点Р申报的特殊诊疗项目(药品)Р预算费用Р申报的特殊诊疗项目(药品)Р预算费用Р一、申请理由:Р二、主要症状及诊断:Р三、主要诊断经过:Р申请医师: Р(签名) 年月日Р医院科主任意见: Р(签名) 年月日Р工伤职工(或亲属)意见: Р(签名) 年月日Р医院工伤保险管理机构意见: Р (盖章)Р 年月日Р工伤保险处医疗审核科意见:Р(盖章)Р 年月日Р工伤保险处领导审批意见:Р(签字)Р年月日Р注:1、使用特殊药品(含内置材料)、特殊检查(含彩超、CT、MRI等)及特殊治疗(高压氧等)实行报批制度。2、必须先审批后使用,因特殊情况需使用,必须在3个工作日来我处审批。3、未经审批的特殊材料和特殊诊疗项目我处均不予支付。
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