表四北京市工伤职工医疗费用报销审批表Р社保登记证号:Р单位名称(公章):Р第号Р姓名Р Р性别Р Р年龄Р Р人员类别Р Р公民身份证号码Р Р工伤证号Р Р工伤等级Р Р定点医院Р Р工伤诊断Р Р就诊医院Р Р本次诊断Р Р本次费用结算日期Р Р结算天数Р Р病案号Р Р 本次结算费用(元)Р收据张数Р Р报送时间Р Р区县医保中心审核记过Р符合工伤规定医疗费金额(元)Р不符合工伤规定医疗费金额(元)Р其中:拒付费用明细(元)Р审核员: 联系电话: 签章: 复审时间:Р注:此表一式三份,用于5万元以下区县医保中心审核的医疗费用。
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