成都市企(事)业职工工伤保险一次性待遇审批表Р单位(章): 单位编码:Р姓名Р性别Р出生年月Р身份证号Р社保编码Р发生工伤(确定职业病)时间Р医疗终结时间Р伤残程度Р鉴定时间Р因工死亡时间Р致残鉴定Р等级Р级Р致残鉴定表编号Р鉴字( ) 号Р因工致残鉴定为一至十级(或死亡)待遇Р工伤职工Р本人工资Р元/月Р按规定享受工伤保险一次性待遇月数Р伤残补助金Р(月)Р本市上一年职工月平均工资Р年Р工亡补助金Р(月)Р元/月Р丧葬补助金Р(月)Р享受一次性待遇金额Р伤残补助金Р元× (个月)= 元Р工亡补助金Р元× (个月)= 元Р丧葬补助金Р元× (个月)= 元Р合计Р人民币(小写): 元Р人民币(大写)Р万仟佰拾元角分正Р单位经办人签字Р 年月日Р医疗保险Р机构审核Р意见Р审核(签字)Р Р年月日Р审批(章)Р年月日Р此表一式二份,医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。
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