成都巿工伤保险一次性医疗补助金审批表

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成都市工伤保险一次性医疗补助金审批表单位(章):单位编码:姓名性别出生年月身份证号码社保编码伤残等级是否职业病解除劳动合同时间享受医疗补助金金额上年市平工资元/月按规定享受一次性医疗补助金月数月拨付金额元×月=元合计人民币(小写):元人民币(大写)拾万仟佰拾元角分正单位经办人签字年月日医疗保险机构审核意见审核(签字)年月日审批(章)年月日此表一式二份,医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。

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