西安市城镇职工生育保险待遇支付申请表Р □公务员□企事业Р申报人Р本人:Р本人申报时只填写本人姓名,男职工配偶享受时,还需填写配偶姓名。Р配偶:Р医保编号Р身份证号Р单位名称Р生育保险Р参保时间Р医院名称和级别Р就诊时间Р项目名称Р单Р位Р意Р见Р签字(盖章):Р年月日Р申报金额Р产前检查:Р住院费用:Р合计金额:Р经办人Р电话Р住院费用明细Р床位费: 化验费: 西药费: 特殊材料: Р诊查费: 治疗费: 中药费: 特需服务: Р护理费: 手术费: 中草药: 婴儿费: Р 检查费: 血费: 调温费: 其它: Р(注:发票上所列项目与费用明细不一致时,请将金额统一填到其它栏。)Р备Р注Р 填表说明:本表一式三份
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