医疗机构名称Р患者输血不良反应回报单Р科别: 病区: 床号: NO: Р受血者姓名: 性别: 年龄住院病历号: Р血型( ABO): ;Rh (D): ;临床诊断: Р 献血编号或者条形码(粘贴栏)Р (在条形码上表明序号)Р血液成分Р(品名)Р血型(ABO)Р /Rh(D)Р血量Р(U/治疗量)Р1.Р2.Р3.Р4.Р5.Р6.Р输血时间:从年月日时分至年月日时分(以血液输入至输完为准) Р Р输血不良反应:£无,£有。其主要症状(如:发冷发热、过敏、溶血、细菌、血红蛋白尿、其他等):Р 记录签名: 年月日时分Р Р发生输血不良反应的主要处理措施及结果:Р 执行人(签名): 年月日时分Р Р填单人(签名): 收单人(签名): 年月日时分Р Р说明:1.本回报单由临床医护员无比认真填写,按每份申请输血(量/次)为一次,每次输血完毕时,无论是否发生数学不良反应,均如实填写一份。Р 2.本回报单连同输血完毕后的血袋及时送回输血科(血库),由血库按月统计上报院医务主管部门。
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