镇江市中西医结合医院镇江市第二人民医院Р输血/输液反应、药物不良反应报告登记表Р科室床号住院号姓名Р性别年龄诊断Р类别□输液反应:◇发热反应◇静脉炎◇循环负荷过重◇空气栓塞Р □输血反应:◇发热反应◇过敏反应◇溶血反应◇与大量输血有关反应Р □药物不良反应: Р发生时间年月日时Р上报时间年月日时Р当事人职称工作年限Р使用物品资料输液溶液/血液制品名称、规格Р 输液溶液/血液制品生产厂家、批号Р 药物的名称、剂量Р 药物的生产厂家、批号Р 输液器的生产厂家、批号Р 所用空针的型号、生产厂家、批号Р 所用空针的使用状态□独用□合用:合用药物名称Р事情经过Р Р Р Р Р Р护理措施、结果Р Р Р Р Р Р护士长签名:
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