连云港市职工生育保险待遇申报表Р 单位编码:Р申报Р信息Р登记Р姓名Р身份证号码Р参保人Р配偶Р结婚日期Р生育日期Р生育类别Р人员类别РA B CР待遇类别РA B C DР费用发生地РA B C DР开户名Р开户银行Р账号Р申报单位经办人:Р(单位盖章)Р经办人联系电话:Р年月日Р经办机构意见:Р(盖章)Р经办人:Р年月日Р填写规则(在对应栏内填写相应字母或在相应字母处打“√”):Р1、“生育类别”分为:A2个月以内流产、B2-3个月流产、C3-7个月引流产、D7个月以上引产、E单胎顺产、F单胎剖宫产、G多胎顺产、H多胎剖宫产、I长效节育措施;Р2、“人员类别”分为:A在职职工、B职工未就业配偶、C失业女职工;Р3、“待遇类别”分为:A女职工生育待遇、B职工未就业配偶生育待遇、C失业女职工生育待遇、D男职工护理待遇;Р4、“费用发生地”分为:A本市区定点医院、B本市区非定点医院、C转院异地、D申请异地。Р备注:1、生育保险待遇申报材料一律由单位经办人申报;2、应提供的材料按照连云港市人力资源和社会保障网公布的《连云港市职工生育保险待遇报销提供材料》中申报相应待遇提供;3、本表一式二份,申报单位一份,经办机构一份。
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