责人Р Р职务Р Р技术职称Р质量管理部门负责人Р联系电话Р从事体外诊断试剂质量管理工作年限Р主管检验师Р联系手机Р从事体外诊断试剂质量管理工作年限Р检验学验收或售后人员Р联系手机Р从事体外诊断试剂质量管理工作年限Р人员情况Р职工总数Р从事质量管理人员总数Р技术人员数Р主管检验师Р检验学专业人员Р其它Р Р Р Р Р Р设施设备Р仓储设施设备Р验收养护仪器设备Р计算机(台)Р Р Р配备总量Р 台Р购进记录用Р 台Р入库验收用Р 台Р销售记录用Р 台Р出库复核用Р 台Р储Р运Р冷库容积M³Р冷库验证Р冷链配送情况Р□是□否Р□保温箱配送(□自配□委托配送)Р□冷链车配送(□自配□委托配送)Р Р企业人员花名册Р序号Р岗位Р姓名Р性别Р学历Р专业Р职称Р身份证号码Р申请经营主要医疗器械产品的情况Р名称Р(规格、型号)Р注册证号Р供应商名称Р供应商Р生产或经营许可证号Р注:按“医疗器械产品注册证”、“医疗器械生产许可证”“医疗器械经营许可证”上标注的内容填写。Р经营场所和库房条件简述Р经营场所条件(用房性质、设施设备、计算机系统及软件情况等):Р库房条件(环境控制、设施设备等):Р技术培训、售后服务、维修服务条件Р与供货单位委托协议中有关培训、售后服务或安装、维修等的约定(产品名称、注册号、委托企业名称和委托事项等):Р本企业技术培训、售后服务条件:Р本企业维修条件(维修人员数、维修内容):Р企业承诺Р本企业承诺所提交的全部资料真实有效,并承担一切法律责任。同时,保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。Р法定代表人(签名): (企业盖章)Р 年月日Р申请承诺书Р :Р根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条规定,我(单位)提交的(申请事项名称) 的申请材料和反映的的情况是真实的,并承诺对申请材料实质内容的真实性负责。Р申请人(单位)Р(签字或盖章): Р年月日
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