江阴市异地安置人员定点医疗机构申请表年月日姓名性别年龄社保编号身份证号码人员类别联系电话居住地址邮编原工作单位申请理由定点医疗机构名称医疗等级居住地医疗保险机构意见年月日申报单位意见年月日医保中心意见年月日说明1.异地定居半年以上的离退休人员和长期(6个月以上)驻外地工作的在职职工、有异地暂住证的自由职业者,需在当地定点就医的,应办理异地定点就医申请,经同意后发给《异地就医证》。2.异地定居的参保人员按照就近就便的原则,可选择3所当地定点医疗机构(并注明等级),并经当地医疗保险经办机构盖章确认。3.异地定点就医的医疗费用,凭《异地就医证》、门诊病历、出院小结、转院证明、费用明细单、社会保险卡等资料,由单位或本人到市医保中心按本市医保规定审核报销。4.异地医疗费用应在跨年度的二个月内结清(医保结算年度为当年7月1日至次年6月30日),逾期不予结付。本表一式二份,一份报医保中心,一份单位留存。
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