EvaluationWarning:ThedocumentwascreatedwithSpire..十堰市城区医疗保险异地安置(长住外地)人员申请备案表单位名称(盖章):年月日申请人姓名性别年龄类别在职□退休□(方框内选择打“√“)身份证号码医疗保险个人编号申请事由:本人因(1年以上长期在异地居住□或1年以上长住异地工作□)的需要,现申请异地安置就医。(方框内选择打“√“)异地居住地址:省市区(县)街(镇)邮编:手机号码:家庭电话:单位电话:选择居住地医疗保险定点医疗机构医院名称: 等级(或相当等级):一级本院承诺:严格执行国家医疗保险制度医院医保负责人:联系电话:地址:医院盖章:医院名称:等级(或相当等级):二级本院承诺:严格执行国家医疗保险制度医院医保负责人:联系电话:地址:医院盖章:医院名称:等级(或相当等级):三级本院承诺:严格执行国家医疗保险制度医院医保负责人:联系电话:地址:医院盖章:居住地医疗保险经办机构意见:以上所医院为本统筹地区基本医疗保险定点医疗机构。联系电话:盖章年月日十堰市医疗保险管理局意见:异地安置起始时间为:年月日经办人:复核人:盖章年月日说明:1、异地安置(住外)人员在十堰医保网下载此表,填齐相关内容并在相应位置加盖公章,由所在单位或灵活就业人员个人持本表以及申请人身份证、社保卡(医保卡)复印件报十堰市医保局审批。2、此申请自生效之日起,申请人不能在十堰市使用医保(社保)卡就医购药。3、此表一式三份,十堰市医保局特医科、申请人及其所在单位分别留存1份。
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