异地安置人员情况调查表姓名:性别:联系电话: 照片(一寸免冠)身份证号:个人帐号:人员类别:1、在职( ) 2、退休( )工作单位联系人: 联系电话:异地居住原因:异地居住地址: 省市区路号居住地其他联系人: 联系电话:居住地基本医疗保险定点医疗机构填写1、定点医疗机构名称:定点医疗机构医院级别:定点医疗机构地址:定点医疗机构联系人及联系电话:定点医疗机构印章:年月日 2、定点医疗机构名称:定点医疗机构医院级别:定点医疗机构地址:定点医疗机构联系人及联系电话: 定点医疗机构印章:年月日居住地医疗保险经办机构填写:1、上述两处医疗机构是否为当地定点医疗机构:(1)是(2)否2、是否同意该参保职工在贵处就医并按医疗保险政策管理:(1)同意(2)不同意3、医疗保险经办机构联系人及联系电话: 医疗保险经办机构印章:年月日单位名称: 单位编码:注:此表一式两份,参保单位、参保职工各一份。(复印有效)
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