南阳市职工生育保险待遇审批表

南阳市职工生育保险待遇审批表Р单位Р填写Р单位名称(公章)Р单位编号Р单位性质Р人员类别Р姓名Р医疗保险号Р出生日期Р身份证号码Р 年月日Р生育Р情况Р胎次Р多胞胎胎Р计划生育Р手术方式Р生育或计划生育时间Р生育方式Р晚育是否Р生育津贴日标准元(缴费基数÷ 30 )Р经办机构填写Р单位缴费情况Р个人缴费情况Р等待期是否Р生育后停保是否Р缴费年限年以上Р生育津贴日标准÷ 30= 元Р享受津贴天数天Р产前检查(围产保健) 元Р生育津贴元Р生育医疗费(计划生育手术费) 元Р一次性生育补助金元Р其他元Р合计元Р单位意见Р经办机构意见Р主管领导Р经办人Р登记初审Р审核人Р复核人Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р年月日Р单位联系电话:Р填表说明:1、人员类别:男职工配偶、依法解除或终止劳动关系Р2、生育方式:顺产、剖宫产、流产、引产Р3、计划生育手术:放(取)环、输精(卵)管结扎术、输精(卵)管复通术Р4、申报待遇需提供的材料:详见背面Р(一)南阳市职工生育保险待遇审批表;Р(二)人口与计划生育行政部门出具的生育证明(生育证)或者实施计划生育手术的证明原件及复印件;Р(三)享受待遇人的身份证和结婚证原件及复印件;受委托代为领取的,提交委托人出具的委托书和受委托人的身份证原件及复印件;Р(四)定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证、手术记录复印件等;Р(五)男职工的配偶无工作单位的,提交结婚证原件及复印件、男职工所在单位及其配偶所在的村(居)民委员会出具的无工作单位的证明;Р(六)参加生育保险1年以上的女职工,与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业,符合支付条件的,需提交解除或终止劳动关系的有关材料及本人村(居)民委员会出具的无工作单位的证明;Р(七)劳动保障行政部门依法规定的其他证明材料。