石家庄市市区城镇职工生育保险待遇审核表Р用人单位名称: 编号:Р姓名Р民族Р出生年月Р身份证号Р医保卡号Р生育证件所辖地编号Р家庭住址Р联系电话Р生育情况Р怀孕日期Р生育胎次Р第一胎第二胎多胎Р分娩或流产Р生育情况Р流产顺产难产剖腹产Р多胞胎数Р怀孕天数Р生育医院Р生育医疗费Р定额报销Р是否晚育Р是否Р当年单位平Р均缴费基数Р休假天数Р津贴总额Р 元Р休假起止时间Р年月日至年月日Р孕前工资Р职工Р意见Р 职工签字: 年月日Р用人Р单位Р意见Р (盖章)Р经办人: 负责人: 年月日Р医保Р中心Р审核Р意见Р (盖章)Р经办人: 负责人: 年月日Р说明: 1、凡是终止妊娠归为“流产”项目;Р 2、晚育提供身份证复印件;Р 3、职工本人生育出院7日内向用人单位提出申请,用人单位30日内持本表和备案表到医保中心审核;Р 4、本表一式三份,市医保中心、用人单位和职工各一份。
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